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Portale di Neuro-Oncologia

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6 - Prevenzione e Palliazione dei sintomi

RIABILITAZIONE PALLIATIVA
L’efficacia della riabilitazione nei tumori cerebrali è documentata da numerosi studi che riportano un “guadagno funzionale” e un miglioramento dell’autonomia nei pazienti trattati sovrapponibile a quello ottenuto in pazienti affetti da patologie non oncologiche (esiti di ischemia cerebrale o di trauma cranico). In questo quadro l’intervento riabilitativo deve essere mirato al recupero dell’autonomia individuale e può utilizzare strumenti diversi (fisioterapia motoria, terapia del linguaggio, terapia occupazionale).
In questo quadro, visto il forte coinvolgimento familiare, occorre anche porsi il problema di aiutare la famiglia del malato a convivere con la malattia e a gestire gli aspetti più importanti, prevedendo il suo addestramento al corretto posizionamento e alla mobilizzazione del paziente con autonomia limitata e l’educazione alle posture adeguate.
I deficit cognitivi sono un sintomo comune nei pazienti con tumore cerebrale, presente spesso già alla diagnosi, con un impatto negativo sulla qualità della vita e sul tono dell’umore. Le funzioni cognitive sono considerate un fattore prognostico indipendente indicatore di sopravvivenza.

IPERTENSIONE ENDOCRANICA, CONTROLLO DELL’EDEMA CEREBRALE
Il trattamento antiedemigeno cortisonico richiede una migliore definizione sia nel tipo di cortisonico utilizzato che nella posologia. Il desametasone ha mostrato in studi sperimentali la maggiore attività antiedemigena cerebrale con minori effetti collaterali di tipo mineralcorticoide. Nei trattamenti protratti è necessario conoscere i numerosi possibili effetti collaterali (diabete iatrogeno, ipertensione arteriosa, complicanze psichiatriche) che devono essere trattati tempestivamente e prevenuti con una riduzione delle dosi di steroidei alla dose minima efficace.

Desametasone: Ridotti effetti mineralcorticoidi, Basso legame proteine plasmatiche, Lunga emivita (36 h), Ridotta migrazione leucocitaria, dose iniziale 16 mg al giorno in unica somministrazione, ridurre gradualmente alla dose minima efficace
Mannitolo,Glicerolo: Raccomandata solo in caso di ipertensione endocranica ingravescente 1 mg/Kg in infusione rapida ogni 4-6 ore per 48-72 ore, utile monitoraggio funzionalità renale per terapia protratta.


EPILESSIA
I pazienti con neoplasia cerebrale primitiva o secondaria presentano spesso crisi epilettiche parziali o secondariamente generalizzate.
Gli istotipi a maggior rischio epilettogneo sono gli oligodendrogliomi (80-90%), i gliomi anaplastici (70%) e le metastasi da melanoma (87%).
Le localizzazioni più epilettogene sono quelle parieto-temporali e corticali; l’edema
perilesionale rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo.
In letteratura non esistono dati che indichino un beneficio nell’intraprendere una profilassi. Alcuni autori suggeriscono di intraprendere una profilassi solo nel caso di interessamento della corteccia motoria e/o in caso di metastasi da melanoma e/o in caso di intervento neurochirurgico nella prima settimana post-operatoria.
Va sempre privilegiata, laddove possibile, la monoterapia.
Le raccomandazioni sul trattamento dell’epilessia tumorale prodotte dall’Associazione Italiana di Neuro-Oncologia (2008) raccolgono le evidenze scientifiche disponibili Dall’analisi dei dati disponibili sono state stilate le seguenti raccomandazioni:
■ nei pazienti con tumori cerebrali di nuova diagnosi, i farmaci antiepilettici non sono efficaci nel prevenire l’insorgenza di crisi epilettiche.
In considerazione della assenza di efficacia della terapia profilattica e per i potenziali eventi avversi dei farmaci antiepilettici, la terapia profilattica anticonvulsiva non dovrebbe essere utilizzata di routine in questi pazienti (standard);
■ nei pazienti con tumori cerebrali che non abbiano presentato crisi, è appropriato sospendere i farmaci antiepilettici dopo la prima settimana successiva all’intervento chirurgico. (Livello B)
■ I farmaci di nuova generazione (LEV, GBP, LTG, OXC, TGB, TPM, ZNS) nel trattamento delle crisi epilettiche in pazienti con neoplasie primitive o metastasi cerebrali inducono minori eventi avversi e minori interazioni rispetto ai farmaci antiepilettici di vecchia generazione (CBZ, PB, PHT) che vengono oggi sconsigliati nella terapia di prima linea per l’elevata incidenza di effetti collaterali e per le importanti interazioni con le altre terapie di supporto e con alcuni farmaci chemioterapici utilizzati nel trattamento dei tumori cerebrali.
■ Riguardo alla profilassi antiepilettica nel periodo perioperatorio gli studi clinici presenti in letteratura non offrono dati univoci. Anche in questo ambito sono comunque da preferire, per le ragioni già riportate, i farmaci anicomiziali di nuova generazione dotati di minori interazioni farmacologici ed effetti collaterali.
Recenti dati sull’incidenza di crisi comiziali alla fine della vita segnalano una elevata incidenza legata anche a difficoltà di proseguire le terapie anticonvulsive orali.
Nei pazienti con disfagia iniziale viene suggerito il passaggio dalla terapia anticomiziale orale a quella parenterale con fenobarbital im o sc.
Evitare l’uso di farmaci induttori enzimatici (citocromo P 450), Evitare le interazioni degli AED con la terapia steroidea e la chemioterapia, Iniziare con monoterapia e in caso di epilessia resistente raggiungere la massima dose ed eventualmente usare un secondo farmaco in ionoterapia e solo in casi resistenti iniziare una politerapia.

GLIOMI DI BASSO GRADO
Pazienti non in terapia antineoplastica
Prima scelta: Vecchi AED (VPA); Nuovi AED (LEV, LTG, OXC,TPM)
Seconda scelta/Add-on: (CBZ-PHT-GBP-ZNS-PGB-LCM)

Pazienti in terapia antineoplastica
Prima scelta: Non Induttori (LEV); Deboli Induttori (LTG, OXC, TPM)
Seconda scelta/Add-on:(GBP-VPA, ZNS-PGB-LCM)

GLIOMI DI ALTO GRADO
(paz. comunemente in terapia antineoplastica)

Prima scelta: Non Induttori (LEV); Deboli Induttori (LTG, OXC, TPM)
Seconda scelta/Add-on (GBP, VPA,ZNS-PGB-LCM)

TRATTAMENTO IN ACUTO
In presenza di stato di male epilettico, il farmaco ideale è una benzodiazepina per la breve
durata d’azione e l’effetto immediato. In caso di non risposta alla benzodiazepina:
–Fenitoina i.v.
–Levetiracetam i.v.
–Acido Valproico i.v.
TROMBOSI VENOSE ED EMBOLIE POLMONARI
L’elevata incidenza di trombosi venose periferiche nei pazienti affetti da gliomi (10- 20%), spesso complicate da embolia polmonare, ha spinto alcuni autori ad ipotizzare la necessità di una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare in tutti i pazienti affetti da tumore cerebrale.

DEPRESSIONE, PSICOSI
Incidenza variabile dal 15 al 50-80% (Litofsky Neurosurgery 2004).
Recenti review sull’utilizzo di terapia farmacologica antidepressiva indicano una
possibile efficacia sul miglioramento dei disturbi depressivi.
Sintomi psichiatrici con agitazione, disturbi del comportamento, aggressività, disturbi del sonno, etc. sono molto frequenti nei pazienti con tumore cerebrale, sia come complicanza del trattamento cortisonico protratto che come sintomatologia psicoorganica legata alla progressione del tumore. Il trattamento farmacologico si avvale di neurolettici di nuova generazione (risperidone, olanzapina) dotati di scarsi effetti collaterali extrapiramidali e sedativi e di buona efficacia terapeutica.
Nella fase terminale di malattia in presenza di delirium è indicata la riduzione della terapia steroidea e in caso di insuccesso la somministrazione di farmaci sedativi fino all’induzione della sedazione necessaria al contenimento del sintomo (benzodiazepine, neurolettici).
DOLORE
Dopo un’attenta valutazione del dolore, la terapia con oppioidi è graduale, attentamente pesata per il singolo paziente e intrapresa impiegando la titolazione della dose necessaria al controllo del dolore utilizzando preparati di morfina a pronto rilascio, somministrati ogni 4 ore ed ad ogni episodio di dolore episodico intenso.
Una volta definita la dose quotidiana necessaria per un buon controllo del dolore è possibile passare alla somministrazione di preparazioni a rilascio controllato, che vanno sempre somministrate ad orari regolari, quotidianamente e possibilmente per bocca (“by the mouth, by the clock, by the ladder”.

NAUSEA E VOMITO
Farmaci sintomatici (metoclopramide, agente pro cinetico molto efficace; aloperidolo è indicato nei casi di nausea causata dagli oppioidi)

INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE E ALL’IDRATAZIONE NEL
PAZIENTE TERMINALE
Supporto nutrizionale: ad oggi non vi sono evidenze definitive che attestino l’efficacia del supporto nutrizionale nel risolvere la malnutrizione e la perdita di massa magra nei pazienti neoplastici. Secondo la review della Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009, i medici dovranno prendere una decisione basata sui vantaggi e i rischi di una nutrizione medicalmente assistita valutando il caso del singolo paziente, senza il supporto di una evidenza scientifica di alta qualità.
Idratazione: La gestione dell’idratazione parenterale nel paziente terminale rimane
controversa e la questione assai più frequente in cure palliative è legata alla sua eventuale

prosecuzione. Gli argomenti al centro del dibattito sono: se e/o quanto spesso i pazienti debbano essere idratati, il volume di idratazione ricevuto ed il bilancio tra i benefici e gli effetti collaterali della idratazione parenterale.
Nei pazienti che vivono una fase di inevitabile e prossima terminalità non si tratta di non iniziare o sospendere una terapia ma di accompagnare verso una fine dignitosa con tutte le conoscenze e gli strumenti che la medicina oggi ci offre; nelle cure palliative la sospensione è lecita in caso di incapacità di assimilazione da parte dell’organismo o intolleranza clinicamente rilevabile.


RANTOLO TERMINALE
Respirazione rumorosa terminale causata dalla presenza di secrezioni nelle vie aeree (di solito quelle superiori) vie respiratorie ultime ore 24-36-78/h di vita. Richiede fondamentalmente solo l’uso di anticolinergici. La terapia appropriata ed efficace alla manifestazione del rantolo: la Scopolamina butibromide è molto efficace nel rantolo terminale con proprietà di ridurre le secrezioni. Ioscina: 20-40 mg ogni 4-6h fino a max 120 mg in siringa sottocute.
Gli effetti collaterali del farmaco diventano le indicazioni terapeutiche, viene sfruttato
l’effetto collaterale di ridurre le secrezioni bronchiali (off-label).


SEDAZIONE PALLIATIVA
La sedazione palliativa corrisponde all’uso specifico di farmaci sedativi per alleviare le sofferenze fisiche e/o psichiche. La benzodiazepina di prima scelta è il Midazolam. Le dosi di midazolam utili si situano in un ampio range: da 10 a 1200 mg/die. Mediamente 30-70 mg/die. Le dosi più alte sono associate a pazienti giovani, assenza di ittero, pregresso uso di midazolam (per pregressa comparsa di tolleranza), prolungata sedazione (per probabile comparsa di tolleranza).


CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E CURE DOMICILIARI
La complessità del percorso di malattia e l’intensità dei bisogni assistenziali dei pazienti affetti da neoplasia cerebrale richiedono modelli di cure in grado di offrire l’integrazione tra i diversi operatori coinvolti e i diversi setting assistenziali (ospedale, territorio, domicilio). Le cure palliative devono essere avviate in tutte le fasi di malattia, secondo il modello di “simultaneous care”, utilizzando le strutture di cure palliative esistenti sul territorio regionale . La legge regionale 2010 promuove il modello neuro-oncologico di cure domiciliari integrate, già validato, per tutti i malati affetti da tumore cerebrale.

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